MINISTÉRIO DA JUSTIÇA
DEPARTAMENTO DE POLÍCIA FEDERAL


02. Órgão Expedidor ____________________________________________________

01 Protocolo

 
REQUERIMENTO DE CERTIDÃO DE ANTECEDENTES
Dados Pessoais
03. Nome Completo: ____________________________________________________________________
04. Nome de Solteiro: ____________________________________________________________________
05. Nome do Pai: ____________________________________________________________________
06. Nome da Mãe: ____________________________________________________________________
 
07. Naturalidade/UF: _____
08. Nacionalidade: __________________
09. Data de Nascimento: ___________
10. Profissão ______________________________ 11. Número do CPF ____________________
Endereço Residencial

12.Endereço_________________________________________________________ 		 
   13. Numero:   _________

14. Complemento:__________________________		  
15. Bairro:________________ 
16. CEP:   ____________

17. Município: _________________________
18. UF: _____
19. DDD/Telefone: _____________
Documento Apresentado


20. Doc de Identidade 

_________________      
21. Número

    _______________
22. Data de Expedição
     
_________________
23. Órgão Expedidor
    
________________


 24. Justificativa / Finalidade ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

                      Declaro, sob as penas do Art. 299 do código penal, que os dados por mim consignados neste requerimento são verdadeiros. 
Local e Data ____________________________, ___________ de ______________________ de ___________

_______________________________________
Assinatura do Requerente           
Recebido e Conferido por:
25. Nome ______________________ 26. Matrícula ______________________ 27. Rubrica ______________________